R1 อย่ากลัวที่จะอยู่ ER

แนวปฏิบัติการปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินสำหรับพจบ.ปี 1อายุรศาสตร์
ฉบับปรับปรุง 2555 

                                                                                                                                                   

ข้อตกลงทั่วไป                  

1.       เวลาปฎิบัติงาน 08.00-16.00 น. (เวรบ่ายเป็นของ R2, หลังเที่ยงคืนตาม Chief เวร)

2.       Case ห้อง observe ติดต่ออ.เวรรับ consult หรืออ.ประจำหน่วยนั้นๆเพื่อรับเป็นเจ้าของไข้ในเวลา

3.       Case refer

-          รพ.หาดใหญ่ ติดต่อ operator ให้โอนสายเพื่อโทร refer กับ staff

-          รพ.สงขลา ในเขตพื้นที่อำเภอรับผิดชอบ (เมือง สิงหนคร ระโนด สะทิงพระ กระแสสินธุ์ จะนะ) ติดต่อ ER พร้อมเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก

4.       สิทธิการรักษาที่ควร admit : ปกส.มอ. VIP ญาติสายตรงบุคลากร ข้าราชการเบิกจ่ายตรง

5.       Case ฉุกเฉินจาก OPD med ให้ถือเป็นหน้าที่โดยตรงต้องรับผิดชอบ

6.       กรณี CPR ที่ห้องฉุกเฉินในเวลาราชการ อาจเปลี่ยนแปลงกฎ เดิมให้ med ER ดู และมี ICU ลงมาช่วย

หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อที่จำเป็นที่ควรมี

ER  1700 observe ward

Ward อญ อช2 RCU อช1 MICU ห้องพักแพทย์

Cardio center  NKC หน่วยไต

ตารางการออก OPD ของอาจารย์ และแต่ละหน่วยที่จะ consult ในเดือนนั้นๆ เพื่อนัดคนไข้ไป

แนวการรักษาแยกตามหน่วย

1.       Cardiology

ACS  - STEMI  แจ้งอาจารย์ทุก case อ.จะเลือกว่าจะให้ SK หรือ primary PCI ขอเตียง MICU ไว้ได้เลย

            จาก ER : ASA (81) 4 tabs, plavix load 4 tabs (ต้องถามอ.ก่อนสั่ง plavix), Mo, plasil ถ้าเวลาน้อยกว่า 3 ชม. ให้ SK  1.5 mU + NSS 100 mL IV drip in 60 min, monitor EKG

             Case รับ refer มาถึง ER ติดต่อ cardio center/พชท.หน่วย/อ.ทันที ให้ load plavix 4 tabs, +/- heparin 50 U/kg IV, shave skin both groins.เจาะเลือด On IV แขนซ้าย ส่ง cardio center ทันที ไม่ต้องหยุดรอ CXR

             UA/NSTEMI : ASA, clexane/arixtra (เบิกได้)/heparin (CrCl < 30) -> admit ward หรือ ICU ถ้า high risk                       

Arrthymia ดูตาม guidline CPR 2010 ดูเพิ่มเติม http://library.med.utah.edu/kw/ecg/

Hypertensive crisis : ติดต่อ MICU ขึ้นมา drip ยา (nicardipine, nitroprusside) + monitor A-line

2.       GI

UGIB : ประเมิน severity, confirm, แจ้ง fellow/อ.รับ consult

-          EV :  octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr

-          Non EV : omeprazole 80 mg IV bolus then 8 mg/hr

-          G/M PRC FFP

-          NSS 1000 mL IV 100 mL/hr

-          lab

Abdominal pain : admit med สำหรับ acute pancreatitis CBD obstruction plan for ERCP acute cholecytitis ถ้ามี complication ให้ปรึกษาศัลยกรรม

3.       Neurology

Acute ischemic stroke fast tract ใน 3 hr ขอ CT emergency  consult fellow neuro ซักประวัติ contraindication for rt-PA หาเตียง admit ICU

Status epilepticus ตาม line management อย่าลืมถามเรื่องแพ้ยากันชัก และมองหา provoke seizure

4.       Nephrology

AKI with volume overload

-          non dialysed pt : ลอง try lasix ไม่ได้ผลรีบบอกอ.รับ consult

-          Dialysed patient : บอกอ.ทันที

Hyperkalemia

-          non dialysed pt : ลอง try medication ไม่ได้ผลรีบบอกอ.รับ consult

-          Dialysed patient : บอกอ.ทันที

ล้างไตแล้วไข้ chill : ประเมินก่อน แล้ว septic w/u แล้วหาเตียง ส่วนใหญ่จะส่งมาจากรพ.อื่น

5.       Chest ระวัง case หอบจะกลายเป็น heart failure พ่นยา ventolin จะมี tachycardia

Asthma : พ่นยา

COPD : พ่นยา

จะถูก treat โดย ER doctor ถ้าอาการไม่ดี try BiPAP ก่อน ถ้าแย่ใส่ tube หาเตียงหรือ refer

6.       Rheumatology

Acute arthritis : เจาะข้อถ้าไม่มีข้อห้าม เพื่อ R/O septic or cystal induced

Emergency in SLE หาเตียง

7.       ID

Pneumonia : CAP ceftriaxone+rulid/azithro, ceftazidime + levofloxacin  HAP : tazocin

UTI : C-UTI : ceftriaxone H-UTI : tazocin/tienam/invanz

Septic shock : EGDT + empirical ABX

TB จากหน่วยสังเกตอาการ : start ยา INH R Z E Vit B6 ถ้ารักษายาก consult ID/chest

8.       Hematology ถ้า complicate มากต้องหาเตียง เพราะที่อื่นไม่มี hematologist ยกเว้นรพ.หาดใหญ่ อาจ refer ไปให้เลือดได้

FNP  : septic w/u  ABx fortum +/- amikin, tazocin, tienam +/- vanco (septic shock)

Tumor lysis syndrome : adequate hydration, hydrea or leukapheresis, metabolic complication (uric, K, PO4, Ca)+/- dialysis

9.       Oncology

SVC obstruction : if stridor + ICP -> intubation, consider XRT รอได้ให้ tissue diagnosis ก่อนSpinal  cord compression : consult hemato/onco +/- neuroSx

10.   Endocrinology manage ตาม line

Hypoglycemia ยืนยันด้วย blood glucose แต่ไม่รอผล treat เลย ถ้าสงสัย AI insulinoma เผื่อ tube clotted blood ไว้ส่ง cortisol insulin ด้วย C-peptide ไม่มีส่ง

Hyperglycemia R/O DKA HHC

Adrenal crisis : hydrocortisone 300 mg/day

Thyroid storm : ตาม line ระวังเจอใน case new onset AF + heart failure


หมายเหตุ : แนวทางนี้เป็นความเห็นส่วนตัวของผู้เขียน ไม่เกี่ยวข้องกับภาควิชา