Update แนวทางการใช้รหัสโรค รหัสหัตถการ โดยอ.วิทยา ศรีดามา
จากการประชุมราชวิทยาลัยฯ 25/4/55
เปลี่ยนแปลงเรื่องของ sepsis และมะเร็ง
1. Principle diagnosis คือ โรคเดียว วินิจฉัยเมื่อสิ้นสุดการรักษา ชัดเจนมากสุด
ต่างจาก admitting diag or provisional
เกิดก่อนรับไว้ในรพ. แม้ค่าใช้จ่ายน้อย
แต่ถ้ามีหลายโรค เอารุนแรงที่สุดก่อน ถ้ารุนแรงเท่ากันเอาทรัพยากรมากสุด
ถ้าไม่ทราบสาเหตุหรือตายก่อน เอาsymptomมาได้
2. Comorbid พบร่วมกับการวินิจฉัยหลัก มีความรุนแรงมากพอ เสี่ยงโรคแทรกต้องดูแลเพิ่มเติม
โรคเรื้อรังต่างๆ เช่น DMT2 HTN SLE IHD
3. Complication โรคที่เกิดหลัง admit ไม่เกี่ยวกับโรคหลัก เช่น septicemia surgical wound acute hemorrhagic gastritis drug allergy
Ex. DVT admit then developed PE, complication is PE
4. Other diagnosis เล็กน้อย ไม่ลงก็ได้ เช่น ฟันผุ ผมร่วง สิว varicose vein
5. External cause การบาดเจ็บ ให้รายละเอียดกลไกการบาดเจ็บด้วย เช่น คนขับ ไปทำงานถูกทำร้าย
เช่น mc passenger injured in non collision traffic accident during leisure activity
Sepsis ต้องมี SIRs ร่วมกับการติดเชื้อ หรือเพาะเชื้อขึ้นในเลือด
เช่น sepsis due to strep
Sepsis due to s.auerus
แต่ถ้าเพาะเชื้อขึ้นไม่มี sirs อาจเป็นแค่ transient bacteremia
หรือจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น acute pancreatitis ก็เป็น sirs ได้
ถ้าเพาะเชื้อไม่ขึ้น แต่คนไข้อิมมูนไม่ดี ให้ยา abx เหมาะสมก็พออนุโลมให้ dx sepsis ได้แต่ถ้าให้ abx2วันไข้ลงเรียก fever unspecified
ถ้าทราบแหล่งให้บอกแหล่งติดเชื้อเป็นวินิจฉัยหลัก และให้ sepsis due to เป็นวินิจฉัยร่วม
Ex.1 fever with chill dx uti hemo cuture ขึ้น E.coli
Principle diagnosis : acute pyelonephritis
Comorbid : sepsis due to e coli
Ex.2 ผู้ป่วย Cirrhosis with fever, ascites c/s E.coli
Principle diagnosis : SBP
Comorbid : cirrhosis
Sirs of infectious origin **ไม่เอา sepsis เพราะเชื้อไม่ขึ้นในเลือด
Ex.3 ผู้ป่วย DMT2 with fever, H/c staph
Principle dx : staph septicemia
Comorbid : DMT2
Ex.4 ผู้ป่วย Thalassemia มีไข้ admit abx 2 วันไข้ลง d/c
Priniciple : fever of unknown cause ไข้ลงสองวันไม่เอา sepsis
Comorbid : thalassemia
มะเร็ง
ต้องระบุว่าเป็นที่ไหน มีหลักฐานระบุชัด เป็น primary or secondary รับไว้เพื่อรักษาหรือ ให้ยาเคมี
ถ้ารักษามะเร็งปฐมภูมิ ให้เป็นโรคหลัก เช่น
CA breast ให้ CMT
Principle dx : malignant neoplasm of breat
Comorbid: chemotherapy session for malignancy
รักษามะเร็งทุติยภูมิ ให้มะเร็งทุติยภูมิหลัก primary site เป็น comorbid
เช่น
ผู้ป่วยมาด้วย ชัก work up พบ metastasis CA brain from CA
Principle dx: metastasis adenoCA brain
Comorbid : CA lung
สัณฐานวิทยา : adeno metastasis
แต่ถ้ามาด้วยคอบวม แขนบวม svc obstruction admit bronchoscopy biopsy เป็น small cell CA lung ให้ยาเคมีกับฉายแสง
Principle dx : metastasis CA mediastinum ไม่เขียน svc obstruction เพราะเป็นอาการ
Comorbid : CA lung
Radiotherapy
มะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่าตัดหมด ตับโต admit liver biopsy ผลเป็น metas
Principle dx : metastasis CA liver
Comorbid : personal hx of ca colon
Complication of CA แต่เดิมให้ใช้ CA เป็น principle dx ตอนนี้เปลี่ยนคือ
ยกเว้นถ้าเป็น anemia or paraneoplastic symptom ยังเอา CA เป็น principle
แต่ถ้าจากการรรักษา เช่น FNP เป็น principle dx : Agranulocytosis
Radiation proctitis ให้เอาเป็น principle แทน
Ex principle Dx febrile neutropenia
Comormid NHL
External cause chemotherapy
เช่น AML ให้เลือด
Principle dx: AML
comorbid anemia
ถ้ายังไม่สามารถ diagnosis มะเร็ง เรียก mass cyst tumor ไม่เขียน r/o CA breast ให้เขียนแค่ breast mass เฉยๆ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น